2023年泰安市民保特别约定内容

一、适用人群：泰安市基本医保参保人员。

二、同一保险期限内，本产品同一被保险人仅限购买一份，超出部分无效。

三、参保人享受泰安市医保待遇，但住院医疗未使用泰安市基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的理赔责任。

四、参保人首次参加泰安市基本医疗保险或在本产品保障期间内中断泰安市医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在泰安市医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任;因故被暂停或终止基本医疗保险待遇的，同步暂停或终止“泰安市民保”待遇。

五、本保险属于费用补偿型医疗保险，合同适用补偿原则。被保险人的医疗费不可以重复报销。被保险人已经从社会基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助、特惠保险、工作单位或任何第三方(包括任何商业医疗保险)等获得相关住院的医疗、药品费用补偿，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。

六、本保单保障范围如下：

1、医保范围内医疗费用保险责任：

保险期间内参保人因罹患疾病或意外伤害，在基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗所发生的必需且合理的医保目录内医疗费用，经由基本医疗保险、大病保险、医疗救助、特惠保等报销后仍由个人负担的医保目录内部分费用，在本产品约定的保险责任范围内承担给付责任(不含指定罕见病及其并发症住院医疗责任);医保范围内医疗费用保险责任限额100万元，年累计免赔额1.5万元，赔付比例80%(连续参保2022版、2023版泰安市民保的赔付比例为85%)。

2、医保范围外医疗费用保险责任：

保险期间内参保人因罹患疾病或意外伤害，在基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗所发生的必需且合理的医保目录外医疗费用，经由基本医疗保险、大病保险、医疗救助、特惠保等报销后仍由个人负担的医保目录外部分费用，在本产品约定的保险责任范围内承担给付责任(不含指定罕见病及其并发症住院医疗责任);医保范围外医疗费用保险责任限额100万元，年累计免赔额1.8万元，赔付比例60%(连续参保2022版、2023版泰安市民保的赔付比例为65%)。

3、特定高额药品费用保险责任合计限额100万，具体为：

(1)门诊特定高额药品费用保险责任：保险期间内参保人因罹患疾病，经具有开具特定高额药品处方资格的医院诊断需使用《门诊特定高额药品目录》中的药品，在定点医院、指定药店支出的药品费用，由个人负担的部分，在本产品约定的保险责任范围内承担给付责任;门诊特定高额药品费用保险责任限额70万元，年累计免赔额2万元(与指定罕见病门诊药品/住院医疗费用保险责任共用免赔额)，赔付比例80%;

(2)指定罕见病门诊药品/住院医疗保险费用保险责任：保险期间内参保人因罹患本合同《指定罕见病目录》内疾病：①在基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗，所发生的必需且合理的医疗费用，经由基本医疗保险、大病保险、医疗救助、特惠保等报销后仍由个人负担的部分，在本产品约定的保险责任范围内承担给付责任。②在具有开具罕见病药品处方资格的医院诊断需使用《指定罕见病门诊药品目录》中的药品，在定点医院、指定药店支出的药品费用，由个人负担的部分，在本产品约定的保险责任范围内承担给付责任;指定罕见病门诊药品/住院医疗保险费用保险责任限额30万元，年累计免赔额2万元(与门诊特定高额药品保险保险责任共用免赔额)、赔付比例70%。

4、本保单保障范围承担既往症和非既往症责任。

七、责任免除：

1.因下列情形之一导致被保险人发生住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

(1)住院医疗费用承担医保目录内、外保险责任，但根据《关于印发《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的通知》鲁劳社[2001]2号，其中《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》中“基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录”和《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中“基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围”规定的部分，本产品不予赔付。

(2)工伤(包括职业病)、生育、美容、艾滋病、吸毒住院治疗或其并发症，导致发生的相关医疗费;

(3)投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害;(4)被保险人实施违法犯罪行为、抗拒依法被采取的行政、刑事强制措施;

(5)被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(6)被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀;

(7)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

(8)被保险人未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物;

(9)被保险人怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症;

(10)牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外事故所致的不受此限;

(11)被保险人因预防、康复(含康复科治疗)、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具的费用;

(12)被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤;被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演(含训练)、替身表演(含训练)、探险或考察活动(洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等);

(13)任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(14)战争、军事行动、暴动或武装叛乱、恐怖袭击;

(15)未经医生处方自行购买的药品;

(16)预防性治疗、实验性或试验性治疗、基因检测、质子重离子医疗治疗、细胞免疫疗法特定药品(CAR-T)治疗、特需病房、日间病房。

2.因下列情形之一导致被保险人发生门诊特定高额药品、指定罕见病门诊药品费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

(1)药品处方的开具与本产品《门诊特定高额药品目录》、《指定罕见病门诊药品目录》的支付范围不符;

(2)未在本产品指定的医院或药店购买的药品;

(3)每次药品处方超过壹个月剂量部分的药品费用;(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书或本产品《门诊特定高额药品目录》、《指定罕见病门诊药品目录》中所列明的支付范围约定用法用量不符或相关医学材料不能证明参保人所患疾病符合使用特定高额药品的指征;

(5)被保险人的疾病状况，经专科医生审核确定对特定高额药品、指定罕见病药品已经耐药，而继续购买已耐药药品;

(6)被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过，或被保险人通过慈善援助用药审核，但因被保险人原因未领取援助药品。

八、对于门诊特定高额药品费用保险责任、指定罕见病门诊药品/住院医疗保险费用保险责任中门诊部分，如符合其他保险责任、必要且合理的购药，无论是否经过医保报销，本保单均正常承担保险责任。

九、指定罕见病目录：脊髓性肌萎缩症(SMA)、黏多糖贮积症I型、黏多糖贮积症II型、黏多糖贮积症IVA型、纯合子型家族性高胆固醇血症、成人野生型或遗传转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病(ATTR-CM)、遗传性血管性水肿(HAE)、X连锁低磷血症(XLH)、非典型溶血性尿毒症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、小胖威利综合征、多灶性运动神经病(MMN)。指定罕见病门诊药品目录：诺西那生钠注射液、利司扑兰口服溶液用散、注射用拉罗尼酶浓溶液(艾尔赞)、艾度硫酸酯酶β注射液(海芮思)、依洛硫酸酯酶α注射液(唯铭赞)、依洛尤单抗注射液、氯苯唑酸软胶囊、拉那利尤单抗注射液(达泽优)、布罗索尤单抗注射液(麟平)、依库珠单抗注射液、注射用重组人生长激素(赛增)、注射用免疫球蛋白。门诊特定高额药品目录：阿美乐、赫赛莱、兆珂、泰瑞沙、泰圣奇、艾瑞卡、倍力腾、维首、乐唯欣、类克、欣普尼、可善挺、恩瑞舒、艾尼妥、豪森昕福、安可坦、泰菲乐、凡瑞克、素马杜林、立幸、爱地希、泰爱、乐复能、西红花总苷片、芪蛭益肾胶囊、若欣林。

门诊特定高额药品的适应症以国家市场监督管理总局批准的药品说明书为准，指定罕见病门诊药品的适应症以指定罕见病门诊药品目录为准。

十、定点医疗机构：住院医疗费用保险金的定点医疗机构为市内或市外基本医疗保险定点医疗机构;特药医药机构：门诊特定高额药品、指定罕见病门诊药品保险责任的特药医药机构为在本产品指定的市内定点医院、指定药店;泰安市门诊特定高额药品、指定罕见病门诊药品定点医院：泰安市中心医院、山东医科大学第二附属医院、泰安市肿瘤医院、泰安市中医二院、泰安市第一人民医院、解放军第九六零医院、山东国欣颐养集团新汶中心医院、新泰市人民医院、肥城市人民医院、宁阳县第一人民医院、东平县人民医院。泰安市门诊特定高额药品、指定罕见病门诊药品定点药店：泰安国泰民安大药房连锁有限公司中心店、泰安国药关爱大药房有限公司、泰安市泰山区万宁大药房有限公司樱桃园店、泰安漱玉平民大药房有限公司新泰二店、新泰市世一堂医药有限公司新汶一店、山东葆春堂大药房连锁有限公司肥城市一店、泰安大众医药连锁有限公司金阳店、泰安芝心堂医药连锁有限公司新街店、山东葆春堂大药房连锁有限公司东平县中心店、泰安漱玉平民大药房有限公司附属医院店、泰安市泰山区熙康大药房有限公司福源堂大药房、泰安市平安药业有限公司青山店、泰安漱玉平民大药房有限公司中心医院店、泰安信诚电子科技有限公司智慧药房、泰安市泰山区万宁大药房有限公司苹果园店、泰安漱玉平民大药房有限公司五环小区店、泰安漱玉平民大药房有限公司世纪康城店、山东博远医药医药有限公司利鑫药店、新泰市平阳医药有限公司、肥城国药大药房有限公司、泰安市百灵大药房有限公司一店、山东葆春堂大药房连锁有限公司宁阳县中心店、泰安大众医药连锁有限公司华丰店、东平县保元堂医药连锁有限公司中心店、山东葆春堂大药房连锁有限公司东平县中医院店。

十一、参保人虽已缴费，但参保人在本保险合同生效前所发生的住院治疗，无论此治疗是否延续至保险合同生效后，保险人都不承担给付保险金的责任。参保人在保险期间内发生且延续至保险合同满期日后30日内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。超过期满30日后的住院治疗，保险人不承担给付保险金的责任。